范西真中国科学技能大学附属第一病院【ATI-045】レズRAVE 〔女子校生調教パーティー〕2005-04-02アタッカーズ&$in mad119分钟
张新超北京病院国度老年医学中心
王喆中国科学技能大学附属第一病院
左起：范西真教导、张新超教导、王喆教导
心房荡漾（AF，简称房颤）是世界边界内最常见的心律失常之一。连年来，跟着心血管疾病职守的加剧，尤其是在老龄化社会快速发展以及诸多慢性疾病患者生活率提高的配景下，房颤的发病率呈现出显赫的高潮趋势。现在我国≥18岁东说念主群的房颤患病率为1.6%，其中80岁及以上者患病率为5.9%，与此同期，急性房颤也已成为急诊中高发且处理较为贫困的临床问题。
急性房颤不仅与患者的生活质料密切联系，还显赫加多了卒中、心力蒙胧（HF）和全因死亡的风险。跟着临床与基础计议的慎重深刻和技能的不停跨越，急性房颤的会诊和诊疗计策不停更新和优化，已不单是局限于限度心室率和复原窦性心律，还包括怎样防患血栓栓塞及后续的恒久概括惩办。《急性心房荡漾中国急诊惩办指南（2024）》在基于最新的循证医学计议同期结合中国急诊本质，对急性房颤患者的惩办建议了详确且具有操作性的建议，本文简要部分解读。
本指南涵盖了急性房颤从会诊、临床评估到急诊诊疗以及独特临床问题处理的各个方面，包括症状清晰、血流能源学评估、病因和诱因探寻、症状严重进程分级、血栓栓塞和出血风险评估以及急诊救治等，并对房颤统一HF、慢性窒碍性肺疾病（COPD）、冠心病、卒中、妊娠期及老年概括征等情况的诊疗计策进行了摘录阐发，强调多学科相连，优化临床旅途，为提高这些复杂患者的诊疗水情切改善预后提供了匡助和诱骗。
新指南所保举的各项惩办建议关于下层病院急诊科医师可明确会诊经由、掌持基本诊疗计策，提高急诊处聪敏商，对大型概括病院急诊科医师能深刻处理复杂统一症，开展多学科相连，进步举座诊疗水平。
与时俱进明确界说
我国对“急性房颤”的界说从2006-2021年阅历了领略上慎重深化的变化过程，起初主要包括两种情况：初发房颤以及阵发性房颤的发作期，或陆续性房颤的加剧期；其后则涵盖了房颤初次发作、阵发性房颤发作期，以及陆续性或长久性房颤发生快速心室率和/或症状加剧的情况。
2023年好意思国腹黑协会（AHA）建议了在其他急性疾病发作的情况下发现的房颤为“急性房颤”这一主张。跟着关于急性房颤病因领略的不停深化，经过反复筹商，本指南建议“急性房颤”的两方面含义：一是指阵发性房颤发作期、陆续性或长久性房颤发生快速心室率和（或）症状显然加剧期，或是伴有血流能源学不壮健的房颤；其二是指因多样急重症在急诊或入院期间发生的或初次发现的房颤。这一全新的界说不仅明晰阐述了急性房颤的双重含义，也提供了关于急性房颤诊疗和惩办的新视角。
马上会诊赶早评估
急性房颤通常与不良临床结局详尽联系，入院期间更长、发病率更高、死亡率更高、医疗用度更高、以及与房颤复发等筹商，值得临床高度怜爱。
传统的12导联心电图一直是房颤会诊的金圭臬。然则，房颤的发作具有间歇性和突发性的特色，尤其是在急诊环境中，患者可能在症状出现前后移时阅历心律失常。因此，本指南保举在急诊环境中哄骗旧例心电图合股动态心电图（至极包括陆续心电监护等心电图分析技能）实时发现急性房颤和马上会诊。一朝会诊急性房颤，应立即进行临床评估。
本指南细化了急性房颤的开动评估技艺，至极强调对血流能源学的开动评估极端紧要性，明确了血流能源学不壮健情景的临床特征。关于血流能源学不壮健的患者，指南建议立即采纳行之灵验的纷扰依次如电复律或哄骗抗心律失常药物，必要时赐与轮回与呼吸撑持诊疗等，难得紧要器官功能，提神病情进一步恶化。同期积极进行病（诱）因、症状严重进程分级、血栓栓塞风险及预后等的概括评估。
U系大作战2
急性房颤急诊惩办经由
CHA2DS2-VASc评分已鄙俚用于非瓣膜性房颤的卒中风险评估。连年来，联系计议清楚，亚洲房颤患者卒中风险加多的年事阈值更低，年事>55岁的房颤患者服用口服抗凝药可显赫获益。因此，本指南摄取了新的CHA2DS2-VASc-60评分，这么更得当我国东说念主群的疾病特征，也进一步扩大了抗凝诊疗的妥贴证，从而更好地诱骗临床上急性房颤患者的抗凝诊疗。HAS-BLED出血评分是哄骗最鄙俚的出血风险预计模子，临床还可证据患者具体病情摄取HEMORR2HAGES评分、ORBIT评分、ATRIA评分进行互补。值得扎眼的是，出血评分高的患者仍可从抗凝诊疗中显赫获益，因此高出血风险评分不成安逸算作抗凝的禁忌，其真谛在于：临床惩办需难得并修订患者的可蜕变的危境身分，以及加强监测和随访；况且，应充分领略到血栓栓塞与出血风险王人是动态变化的，在抗凝诊疗过程中需按期进行评估，证据患者情况革新抗凝计策与药物的剂量。
隆起急诊救治优化概括惩办
急性房颤的急诊处理首要隘是评估与壮健患者的血流能源学情景，在此基础上主要聚拢在以下三个方面：心室率限度或节拍限度（复律）、抗凝诊疗、以及关于房颤可逆性病因或诱因的处理，其中心室率限度是急诊壮健急性房颤患者血流能源学与病情的基础，而修订和去除病（诱）因是急性房颤概括诊疗的根蒂之一，复律与抗凝是基于充分评估的选拔性诊疗。急性房颤患者病情趋于壮健后的概括惩办则是罢黜ABC临床惩办旅途，使得房颤惩办更容易在各级医疗机构及不同水平的专科医师中落地本质。
心室率限度是基本依次
不管房颤类型怎样，心室率限度王人是急性房颤诊疗的基本依次。关于血流能源学不壮健的房颤患者一般需热切电复律。血流能源学壮健的房颤，尤其议论到新发房颤有着较高的自行复律的可能，开动的心率限度诊疗，恭候不雅察以及延伸复律的计策得当房颤发作期间＜24h、无心衰或显赫结构性腹黑病、低卒中风险的患者。急性房颤心室率限度可选拔哄骗的药物有β-受体躲避剂、非二氢吡啶类钙通说念躲避剂（NDCC）、洋地黄类、胺碘酮等，一般首选静脉给药，待心率相对壮健、症状改善后改为口服。心室率限度以患者的血流能源学壮健和病情改善为标的，除一些特定情况需摄取严格限度心室率（静息心率
节拍限度可改善房颤预后
纪念既往比拟室率限度与节拍限度的部分临床教师，其主要绝顶并无显赫互异。摄取节拍限度无显然上风的可能原因有节拍限度肇始晚，腹黑结构已蜕变；抗凝不及；抗心律失常药物的选拔不当或剂量不当；潜在疾病诊疗不及等。但不错明确的是，复原窦性节拍不错改善生活质料，即使房颤莫得十足复原，削弱房颤负荷也能减少心血行状件发生风险。
EAST-AFNET4计议清楚，关于统一HF的房颤患者，早期节拍限度组较旧例诊疗组显赫裁减了主要复合绝顶（因心血管原因死亡、卒中、因HF恶化或急性冠脉概括征入院）发生风险，且该获益不受HF情景影响，一举奠定了房颤节拍限度的基石地位。EAST-AFNET4计议的过后分析清楚，柚木提娜番号接管早期节拍限度的无症状组的主要绝顶事件，与总体东说念主群和有症状组险些沟通，领导对无症状房颤患者早期、系统地节拍限度可得回与症状性房颤沟通的临床获益。
跟着越来越多的循证医学撑持，节拍限度结合心室率限度和上游诊疗成为急性房颤早期纷扰的紧要计策。关于近期发作的、心室率限度后果不好、年青患者、统一心动过速性心肌病、急性疾病诱发的、统一症较少的患者可选拔早期节拍限度计策；关于症状性房颤尤其是统一HF患者，保举早期节拍限度。该指南至极指出，当急性房颤趋于壮健后，应合股腹黑专科医师进行概括评估，共同制宽心室率或节拍限度计策，以进一步议论导管消融或房室结消融结合起搏诊疗等。
房颤复律时机需审慎怜爱抗凝诊疗的紧要真谛
房颤伴有高血栓栓塞风险，天然连年来关于房颤抗凝诊疗取得了长足跨越，但我国房颤患者的抗凝近况仍不睬念念，抗凝剖判率以及诊疗的肯定性仍处于较低水平，不同层级的病院及社区东说念主群的房颤抗凝领略存在较大差距。
应当扎眼到，急性房颤热切复律存在潜在卒中风险，既往关于发作＜48h的房颤，可不经充分抗凝或术前行经食管超声排斥血栓后复律。但跟着计议发现，房颤发作期间＜48h患者的血栓栓塞风险并不均一裁减，房颤发作卓越12h血栓风险显然升高，且复律后一段期间内血栓栓塞的风险随CHA2DS2-VASc评分的升高而加多。因此，本指南保举关于房颤发作期间＜12h或发作期间12~48h伴低栓塞风险的患者可奏凯复律。
血流能源学壮健急性房颤复律经由
关于抗凝药物的选拔，因肝素或低分子量肝素易于惩办，作用奏凯、快速，急诊诊疗可优先议论。关于稳按期房颤，连年来跟着非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）也称奏凯口服抗凝药的哄骗大大蜕变了抗凝诊疗步地。多个大型的海外多中心就地对照计议均阐发了NOAC关于房颤抗栓疗效不劣于以至优于华法林，且大出血等风险显赫裁减，安全性更高。同期NOAC无需通常监测凝血标的，使用更陋劣，其药代能源学壮健，受食品和其他药物影响小，使得患者肯定性更好，更便于抗凝惩办。但应扎眼特定东说念主群诊疗前的联系评估。
去除可逆性诱因和诊疗伴发的急重症是急诊惩办房颤的根蒂依次
急性房颤通常由明确的诱因引起，如感染、过度饮酒、咖啡因摄入、泻肚、电解质失衡、药物等身分，或是继发于诸多急重症或全身性疾病，如ACS、AHF、心包实足、COPD急性发作、肺栓塞、甲状腺功能亢进症等，积极处理可逆性诱因和伴发的急重症是急诊惩办房颤的必要和根蒂的依次。
房颤概括惩办罢黜ABC旅途
连年来，急性房颤概括惩办慎重得到国表里鄙俚难得，其在改善房颤患者临床结局方面清楚出紧要价值。与此同期，随暴燥诊学科的不停发展与跨越，急性房颤在急诊的处理也愈益趋于举座化。“ABC”旅途惩办为房颤的概括惩办建设了具体的标的和路子，即通过抗凝/防患卒中、更好症状惩办、心血管统一症优化，可显赫裁减全因死亡等不良事件风险，改善患者预后及生活质料，同期裁减医疗用度。
加强统一症惩办改善临床预后
房颤患者常统一多种疾病，房颤与统一症互相影响，一方面加多了心血管疾病的发病率和死亡率，另一方面加多了诊疗的复杂性。本指南在统一HF、COPD、冠心病、脑卒中、妊娠期及统一老年概括征独特情况中，给出了针对性的惩办建议。充分议论不同临床场景下房颤的复杂性，为临床医师提供了具体的诊疗计策和决策依据。
有近一半的HF患者统一有房颤，房颤同期又加多HF发魄力险，统一房颤的HF患者预后更差。HF诊疗已跨入“新四联”诊疗期间，合股使用能显赫改善HF患者预后。跟着计议的深刻，发现关于统一房颤的HF患者，“新四联”药物通常不错使患者获益。
COPD的发病机制及多种身分终结通过影响心房肌电重构及结构重构而激发房颤及延续其进展。改善好通气与氧合是房颤统一COPD患者诊疗的基础，针对COPD急性发作，率先仍是诊疗原发疾病、修订低氧与酸碱失衡。
冠心病与房颤具有多种沟通的危境身分，两种疾病常统一存在。冠心病与房颤统一存在时，合股哄骗抗血小板与抗凝诊疗可灵验减少缺血及血栓栓塞事件，但加多出血风险。怎样选拔最好的抗栓有假想一直是临床计议的热门问题。多项计议依然阐发，NOAC合股抗血小板诊疗的安全性优于传统维生素K拮抗剂的三联抗栓有假想。房颤统一急性冠脉概括征或进行经皮冠脉介入诊疗时，NOAC加双联抗血小板药诊疗陆续期间应证据缺血/出血风险评估，最好限度在1周～1个月。而NOAC合股P2Y12拮抗剂的新二联抗栓有假想可能更得当缺血风险相对较低的老年患者。
房颤患者卒中风险显然加多，并伴有高致残率、致死率、复发率。急性脑卒中的患者应纳入病院专设的脑卒中单位惩办，以期尽早启动再提防诊疗。抗凝诊疗可裁减房颤患者缺血性卒中庸全身栓塞的风险。然则，过早启动抗凝可能加多颅内出血的风险，而延伸启动可能加多早期卒中复发的风险。证据缺血的严重进程和出血滚动的风险选拔启动抗凝诊疗的时机。对脑梗死出血滚动高风险的患者不错推迟到发病14d后启动，出血滚动低风险的患者可议论发病后2~14d内启动。房颤统一出血性卒中则较为稀有，出血后启动抗凝诊疗需严慎。
本指南对妊娠与围生期房颤以及统一老年概括征进行了简要阐发。妊娠期房颤发病率有所加多，多与潜在结构性腹黑病及妊妇年事、肥美、高血压等身分筹商，妊娠期急性房颤惩办需设立多学科相连机制。诊疗上，优选节拍限度，电复律相较于药物关于妊妇及胎儿愈加安全。心室率限度可使用β-躲避剂或洋地黄类。有卒中高危身分妊妇议论抗凝，华法林为一线药物但NOAC受限。老年房颤患者常伴朽迈、解析抵制等老年概括征。房颤诊疗的心室率限度与节拍限度计策与一般老东说念主并无独特，但需议论房颤与概括征之间的互相影响以及抗凝诊疗的出血风险。呆板、朽迈的老年患者哄骗抗凝药前应全面评估，以均衡卒中防患与出血风险。
结语
《急性心房荡漾中国急诊惩办指南（2024）》的发布【ATI-045】レズRAVE 〔女子校生調教パーティー〕2005-04-02アタッカーズ&$in mad119分钟，为急性房颤的急诊处理带来了新的理念和技艺。它不仅体现了面前急性房颤惩办的海外最新进展，也充分结合了中国急诊的具体临床本质。期待本指南将约略为临床医务责任者更好地惩办急性房颤患者，提高诊疗后果，改善预后施展紧要的作用。